Перевод статьи "Problems Happen. It’s How They’re Solved That Matters" автора DAVID ISAACSON  выполнил Вадим Сеничев

В любой компании в том или ином процессе возникают проблемы или инциденты, которые могут повлиять на качество ее деятельности. Возьмем, к примеру, отзыв продуктов питания из-за неправильной маркировки, что может не только вызвать проблемы со здоровьем у потребителей вашей продукции, но и нанести ущерб репутации компании. Или отзыв автомобилей из-за дефектных деталей.

Сегодня, учитывая сбои в поставках, которые требуют поиска широкого круга поставщиков материалов, а также нехватку квалифицированных рабочих, вероятность возникновения проблем возрастает в геометрической прогрессии.

Независимо от того, вызывает ли это незначительное снижение производительности или приводит к трагическим результатам, необходимо оценить любую проблему, чтобы свести к минимуму вероятность ее повторения. И хотя мы почти ежедневно читаем о производственных проблемах, мы не всегда узнаем, в чем заключалась основная причина проблемы и была ли она устранена.

Далеко не всегда сбои случаются по вине работника, забывшего прочитать руководство по процессу или потому, что неисправный аккумулятор был приобретен у нового поставщика. Вместо этого корень проблемы может быть системным. Доступ к техническому руководству могло быть затруднено, а новые поставщики могли не пройти надлежащую проверку. Анализ первопричин означает взгляд дальше очевидного источника проблемы и выявление более глубоких проблем для повышения качества и безопасности на уровне всей организации.

Препятствия на пути к эффективному анализу первопричин

Хотя в большинстве организаций считают, что у них есть генеральный план анализа основных причин, существует множество препятствий на пути его успешной реализации. Ограничения по времени могут помешать тщательному анализу, а необходимость срочного объяснения причины инцидента совету директоров, другим заинтересованным сторонам компании или общественности часто заставляют компании ускорить этот процесс, не имея продуманного способа избежать инцидента в будущем.

Кроме того, многие инциденты, особенно связанные с безопасностью, слишком быстро связывают с ошибкой человека-оператора, но обычно это является отговоркой. Часто человеческая ошибка может способствовать этому, но скорее всего реальной причиной инцидента являются неэффективно выстроенные рабочие процессы и потоки. Еще один фактор, который следует учитывать, заключается в том, что многие компании, которые считают человеческую ошибку основной причиной, выбирают дополнительное обучение в качестве корректирующего действия. Но если тренировка не сработала с первого раза, почему она сработает в следующий раз? Может быть, нужен новый подход к задаче?

Даже если анализ первопричин проведен правильно, это еще не конец истории. Многие организации заявляют об успехе, когда выявляют проблему и предпринимают корректирующие действия для ее решения. Тем не менее, важно регулярно отслеживать действия и проверять их эффективность, потому что потребности как компании, так и клиента могут измениться в любой момент и могут потребовать нового подхода.

Шесть шагов к лучшему решению

Многие проблемы могут быть связаны с оборудованием, материалами, процессами или технологиями, но обычно причиной является один из основных факторов, даже если сопутствующие факторы могут повлиять на результат. Конечная цель анализа первопричин - проследить проблему до ее источника, используя ключевые шаги на этом пути. 

Рассмотрим следующие шесть шагов:

• 1. Определите проблему. Начнем с основного вопроса: «Что случилось?» Группа анализа первопричин (root cause analysis, RCA) должна сначала задокументировать инцидент и определить его контекст. Они должны копнуть достаточно глубоко, чтобы найти ранние предупреждающие признаки, которые могли указывать на проблему, а затем задокументировать симптомы.

• 2. Измерьте ее влияние. Определите, является ли ваш случай единичным инцидентом или повторяющимся. Необходимо понять какие организационные последствия вызвала проблема, например, такие как незапланированные простои завода, негативный имидж бренда или нарушения нормативных требований. Вы также должны определить продолжительность проблемы и ее влияние на организационные процессы.

• 3. Выявите способствующие факторы. Вы можете определить, что основной причиной отзыва гамбургеров, например, может быть загрязненная говядина, но при анализе обязательно нужно выходить за рамки очевидного. Факторами, которые привели к загрязнению говядины, могут быть недостаточная подготовка рабочих или отказ используемой автоматизированной системы. Эти факторы также необходимо принимать во внимание.

• 4. Соберите факты. Для анализа основных причин всегда используйте подход, основанный на данных. Используйте стандартные методики и инструменты, которые помогут вам найти виновника (см. примеры ниже).

• 5. Предложите решение. В зависимости от результатов анализа с использованием стандартных методик, создайте и четко определите решение, которое смягчает или устраняет исходную проблему. Это должно включать сроки и конкретные шаги, которые будут предприняты.

• 6. Обеспечьте поддержку на уровне руководства. Чтобы анализ первопричин был эффективным, требуется приверженность идее его реализации сверху. Просвещая руководителей компании о роли анализа первопричин, сделанной правильно, и ее преимуществах, становится легче заручиться поддержкой всего коллектива предприятия, а также открыть для себя новые способы решения проблемы.

Ниже приведены некоторые из основных инструментов и методик, используемых для проведения структурированного анализа первопричин на основе сбора данных.

Диаграмма Рыбная кость. Эта диаграмма, также известная как диаграмма причинно-следственных связей, была впервые разработана в 1960-х годах Каору Ишикава для определения потенциальных первопричин сложных проблем. «Голова рыбы» считается проблемой, а шесть «рыбьих костей» - это области исследования, чтобы выявить ее возможные причины: измерения, материалы, персонал, окружающая среда, методы и машины. Метод состоит из четырех этапов, в ходе которых вы определяете проблему, задаете вопросы (например, была ли ситуация вызвана экологической проблемой или человеческим фактором?), а затем вы переходите дальше, чтобы определить возможные причины, приведшие к возникновению проблемы; и, наконец, вы анализируете получившийся материал, чтобы определить первопричину.

5 Почему. Процесс «5 почему», созданный основателем компании Toyota для своей производственной системы, используется для выявления и устранения проблем средней сложности. Он начинается с формулировки проблемы и пятикратного вопроса «почему», чтобы найти первопричину. Каждое «почему» немного глубже вникает в причину. Вы выполняете пять шагов: собираете команду, знакомую с проблемой; четко формулируете проблему; спрашиваете «почему?» и получаете ответы, основанные на фактах; разрабатываете план корректирующих действий; и, наконец, отслеживаете результаты для измерения эффективности.

Диаграмма Парето. Принцип Парето следует правилу 80/20: «Для большинства явлений примерно 80 процентов последствий происходят от 20 процентов причин». Представленный в виде гистограмм, он помогает расставить приоритеты по наиболее важным проблемам и общим причинам. Эта методология состоит из четырех этапов:

• определение подходящих категорий и измерений (например, частота, количество и стоимость);

• определение временных рамок;

• сбор и объединение данных и общих измерений для каждой категории;

• расчет и построение результатов нарастающим итогом.

В любом производстве случаются проблемы, но ключевым является определение первопричины, ее изучение и предотвращение её повторения и выхода из-под контроля.

Эффективный анализ первопричин позволяет избежать неправомерного обвинения первых попавшихся под руку сотрудников, которое может снизить моральный дух ваших подчиненных и партнеров. Эффективный анализ построен на подходе, основанном на данных, и общему стремлению к непрерывному улучшению процессов, человеческого потенциала и производительности.

Рекомендовано

Зося Герчикова: Резать с умом

04 мая в 13:00

3224

Григорий Дмитриченко: Как консультант Отчет в ФНС сдавал.

30 мая в 13:00

3667

• Уникальный практический онлайн курс для руководителей и специалистов, который включает разработку Дорожной карты развития вашей Производственной системы.

• Всё что нужно знать участнику проекта в онлайн курсе "Бережливое Производство И Шесть Сигма. Базовый". Обязателен для успешных проектов в вашей компании.