Глубокий анализ при помощи «5 Почему?»

“Не было гвоздя
Подкова пропала.
Не было подковы
Лошадь захромала.
Лошадь захромала
Командир убит.
Конница разбита
Армия бежит.
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
Оттого, что в кузнице
Не было гвоздя.”

Как ни странно, достаточно часто возникают сложности с таким незамысловатым инструментом как «5 Почему?».
- Почему? - спросите вы.
- Так почему возникают сложности с «5 Почему»?
- Почему «5 Почему» не дает ответ, почему возникла проблема?
Так можно было бы начать серию статей, посвященную каждой «Почему» из «5 Почему».
Несмотря на то, что в данной статье, до этого самого момента было использовано уже 9 раз слово «Почему», нас это не приблизило к ответу, как улучшить уровень анализа на предприятии. Поэтому важную роль в этом играет алгоритм задавания этого волшебного вопроса. 

Давайте разберемся, с чем связаны сложности при применении этой методики при поиске корневых причин того или иного дефекта.
Существует 2 основные ошибки при применении данного инструмента: 

1.       Задается по одному «Почему?» в 5-ти разных направлениях факторов. Что нас и на 1/100 не приближает к решению проблемы, а лишь порождает новые вопросы. Например, «Почему возник дефект сборки? Потому что оператор не выполнил свою работу. Почему? Потому что в инструкции это не прописано. Почему? Потому что не сработало оборудование. Почему? Потому что усадка материала не соответствует номиналу.»  На этом шаге заканчивается применение методики глубокого анализа и ответственность за решение проблемы разлетается по нескольким ответственным, которые самостоятельно должны установить и устранить потенциальные причины. Минусы: проведенный анализ остается несохраненным, и будет невозможно восстановить последовательность действий при повторном возникновении проблемы. Проблема может утихнуть сама-собой, или устранен лишь один из нескольких факторов, что может привести к повтору дефекта с еще большими последствиями.
Так что не следует останавливаться на 1 «Почему» в каждом направлении и продолжить дальнейшее углубление в проблематику. Так мы и подошли ко второй ошибке. 

2.       Не достаточно «Почему?» задается, чтобы дойти до истинной причины. Так зачастую цепочка «почему возник дефект» заканчивается «Не обучен оператор/ошибка оператора». И тут начинается привлечение сотрудника к ответственности, вплоть до увольнения. Один человек лишился работы, другие шокированы таким стечением обстоятельств и прибывают в страхе, что еще больше сказывается на их внимательности. Разбирая этот случай необходимо понять, где действительно лежит причина данной ошибки: в проблемах системы обучения, подбора персонала, периодической проверки нужной квалификации? До этого можно и нужно дойти, задавая вопрос «Почему?» еще и еще, т.е. системно подойти к решению вопроса.
Таким образом может быть и больше 5 последовательных «Почему?».
В качестве примера можно также рассмотреть случай, выхода оборудования из строя.
Можно было бы остановиться и на «Не проведенное вовремя ППР», после чего принимается решение его провести. Но, если его провести, это не изменит ситуацию, риск срыва сроков ППР и выхода из строя оборудования остается. Поэтому следует выяснить, так почему же это не было сделано в срок. Какие проблемы кроются в планировании и отслеживании работ?

Таким образом становится ясно, как же эффективно использовать данный инструмент и докопаться до истины.

Инфографику по этому инструменту можно здесь